본인부담 상한제 소득분위 기준은 소득 수준에 따라 상한액이 차등 적용되어 저소득층일수록
낮은 상한액으로 더 큰 혜택을 받을 수 있습니다.
이로 인해 과도한 의료비로 인한 경제적 어려움을 줄이고, 국민이 치료를 걱정 없이 받을 수 있도록
든든한 힘이 되어 주는 제도로 자리하고 있습니다.
본인부담 상한제 소득분위 금액 기준
본인부담 상한제는 소득별로 의료비 상한을 정해, 가계 부담을 덜어주기 위함입니다.
◆ 2025년 상한액 구간
- 1분위 → 약 89만 원(141만 원)
- 2~3분위 - 110만 원(178만 원)
- 4~5분위 - 170만 원(240만 원)
- 6~7분위 - 320만 원(396만 원)
- 8분위 - 437만 원(569만 원)
- 9분위 - 525만 원(684만 원)
- 10분위 - 826만 원(1,074만 원)
◆ 특징
- 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 의료비 지원 효과가 큼
- 상한액은 매년 보건복지부 고시로 조정되며, 물가·보장료재정·국민 의료비 지출 추세를 반영
- 요양병원 장기입원(120일 초과) 시 별도의 상한액이 적용됨
본인부담 상한제 소득분위 환급대상 (2024년 기준)
본인부담 상한제 환급은 213만 명에게 총 2조 7,920억 원이 지급되며, 저소득층과 고령층이 대부분 혜택을 받는 제도입니다.
◆ 대상 기준
- 연간 본인일부부담금(비급여 제외)이 개인별 상한액을 초과한 가입자 및 피부양자
◆ 전체 규모
- 총 환급 대상자: 213만 5,776명 (전년 대비 증가 6.2%)
- 총 지급액: 2조 7,920억 원 (전년 대비 증가 1,642억 원)
- 1인당 평균 환급액: 약 131만 원
◆ 계층별
- 소득하위 50% 이하: 190만 287명
- 지급액: 2조 1,352억 원
- 비중: 대상자의 89%, 지급액의 76.5%
<2024년 기준>
◆ 연령별
- 65세 이상: 121만 1,616명
- 지급액: 1조 8,440억 원
- 비중: 대상자의 56.7%, 지급액의 66%
◆ 특이사항
- 환자 2만 5,703명은 동일 요양기관 진료비가 최고 상한액(808만 원)을 초과
- 건보료 공단이 요양기관에 1,607억 원 선지급 처리
본인부담 상한제 소득분위 환급방법
본인부담 상한제 환급은 계좌 등록자는 자동 지급, 미등록자는 안내문 신청 후 순차 입금되는 제도입니다.
◆ 자동 지급
- 지급동의계좌 등록자(108만 5,660명)는 별도 절차 없이 계좌 입금
◆ 신청 대상
- 미등록자는 건보료 공단에서 발송하는 안내문(신청서 포함) 수령 후 개별 신청
◆ 신청 방법
- 온라인: 공단 누리집
- 모바일: 앱 'The건강'
- 오프라인: 팩스·전화·우편 신청 가능 하며 또는 지사 방문
◆ 지급시기
- 매년 8월 전후로 진행
- 전년도 진료비 정산이 완료된 후
- 신청 후 확인 절차를 거쳐 1~2주 내 계좌 입금
◆ 특별 환급
- 동일 요양기관 초과 지출자는 건보료 공단이 요양기관에 직접 지급
본인부담 상한제 환급 시 유의사항
1. 본인부담상한제 환급에는 입원과 외래 및 약제비 등 건보료가 적용되는 항목만 포함됩니다.
2. 도수치료와 외모개선 치료 등 비급여 진료비와 선별급여 및 상급병실료 차액, 선택진료비 등은 환급 대상에서 제외됩니다.
3. 요양병원에서 120일을 초과하여 장기 입원한 경우에는 별도의 상한액이 적용됩니다.
4. 환급금은 반드시 본인 명의의 계좌로만 받을 수 있으며, 가족이나 타인 명의 계좌는 사용할 수 없습니다.
5. 신청이 완료되면 보통 1~2주 내에 환급금이 지급되지만, 계좌를 미리 등록하지 않았거나 신청이 지연될 경우
지급 시기도 늦어질 수 있습니다.
6. 건보료 공단에서 발송하는 안내문을 받고도 정해진 기한 내에 신청하지 않으면 환급을 받을 수 없으므로
반드시 기간 안에 신청해야 합니다.
본인부담 상한제란?
본인부담 상한제는 연간 건보료 적용 진료비 중 개인이 부담한 금액이 소득 수준별 상한액(2024년 기준 87만~1,050만 원)을 초과하면, 초과분을 국민건강보장료공단이 환급해 주는 제도입니다.
최근 5년간 환급대상자와 지급액은 꾸준히 증가하여 2024년에는 213만 명이 약 2조 7,920억 원을 돌려받았으며, 1인당 평균 환급액은 131만 원입니다.
특히 소득하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 전체 환급의 대부분을 차지해 의료 취약계층의 부담 완화에 기여했습니다. 환급은 지급동의계좌 등록 시 자동 지급되며, 미등록자는 공단 안내문을 통해 신청할 수 있습니다.
자주 묻는 질문(FAQ)
Q1. 환급 시기는 언제인가요?
A. 본인부담상한제 환급은 매년 8월 전후에 진행되며, 전년도 진료비 정산이 완료된 후 순차적으로 지급이 시작됩니다.
Q2. 모든 진료비가 환급 대상인가요?
A. 아닙니다. 건보료 재정으로 운영되는 제도이므로 보장료가 적용되지 않는 비급여 진료비는 환급 대상에서 제외됩니다.
Q3. 가족 계좌로 환급을 받을 수 있나요?
A. 불가능합니다. 환급금은 반드시 환급대상자 본인 명의 계좌로만 지급됩니다.
Q4. 환급액에 세금이 부과되나요?
A. 아니요. 의료비 환급 성격이기 때문에 과세 대상이 아니며 세금은 부과되지 않습니다.
Q5. 과거 진료분도 환급 신청이 가능한가요?
A. 가능합니다. 다만 소멸시효 3년 이내 진료분만 청구할 수 있으며, 그 이후는 불가합니다.
Q6. 2024년 환급 규모는 어느 정도인가요?
A. 2024년 기준 총환급액은 약 2조 7,920억 원이며, 환자 1인당 평균 환급액은 약 131만 원입니다.
