산정특례는 특정 질환으로 치료 기간이 길어지거나 비용 부담이 커질 때,
기준을 충족하면 진료비 부담을 낮춰주는 건강보장료 제도입니다.
등록 절차를 완료하면 의료기관 이용 시 자동으로 혜택이 적용되어 치료를
지속하는 데 도움이 됩니다.
산정특례 대상질병
산정특례 대상질환은 장기간 관리가 필요하거나 의료비 부담이 큰 여러
중증·희귀 질환군으로 이루어져 있습니다.
◆ 중증 질환군
암, 중증화상 등 장기간 집중 치료가 필요한 질환
확진 기준이 명확하며 의료진이 효율적으로 치료 계획을 세울 수 있는 범주
◆ 희귀·중증난치질환
병의 원인 규명이나 치료 방식이 제한적이고 지속 관리가 필요한 질환
희귀 질환과 중증난치질환은 등록 후 일정 기간 특례 혜택 적용
일부 난치질환(HIV 계열)은 별도 신청 없이 직접 적용되는 경우가 있음
◆ 중증치매(V810 코드 기준)
병력 및 검사결과 등을 종합해 진단이 확정되면 등록 가능
연간 일정 기간 동안 특례가 적용되는 형태
◆ 뇌혈관·심장질환·중증외상
진단 후 등록 절차 없이 수술 또는 특정 치료 단계에 진입하면 자동 적용되는 구조
입원치료 기준으로 일정 기간 산정특례 혜택 제공
◆ 결핵·잠복결핵감염
진단 이후 즉시 특례 적용 가능
결핵은 치료 기간 전체, 잠복결핵은 1년 적용이 일반적인 흐름
산정특례 혜택
산정특례는 특정 질환 치료 과정에서 부담되는 비용을 줄여주는 건강보장료 지원 제도입니다.
◆ 본인부담률 변화 예시
암·중증화상·뇌혈관·심장질환·중증외상 → 약 5% 수준
희귀·중증난치·중증치매 → 약 10% 수준
결핵 및 잠복결핵 → 본인부담 없음
◆ 혜택이 적용되는 진료 영역
외래·입원 치료
고가 장비 검사(CT·MRI·PET 등)
약국 조제
해당 질환에서 비롯된 합병증 진료에도 적용 가능
◆ 적용 제외 영역
비급여 항목
100% 본인 부담이나 선별급여 등에 해당하는 영역
식대·2~3인실 입원료 등 별도의 부담 기준이 있는 항목
◆ 적용 기간
질환마다 30일~5년 등 적용 기간이 다르게 설정
결핵은 치료 기간 전체 적용
산정특례 신청방법
산정특례는 해당 질환이 확인된 뒤 필요한 신청 절차를 거쳐 등록되면, 이후 진료 시
관련 혜택이 자동으로 적용되는 구조입니다.
◆ 확진 절차 진행
의료기관에서 산정특례 대상질환인지 판단할 수 있는 필수검사를 진행하고,
등록 기준을 충족할 경우 담당 의사가 진단을 확정합니다.
◆ 등록 신청서 서명
의사가 발행한 산정특례 등록 신청서에
본인 또는 보호자가 서명해 등록 의사를 표시합니다.
◆ 공단에 제출
건보료공단 지사 방문
우편 또는 팩스 제출
의료기관에서 대신 접수해 주는 방식 이용 가능
◆ 결과 안내
처리가 완료되면 휴대전화 알림톡 또는 이메일로 결과가 전달됩니다.
◆ 특례 적용
등록이 완료되면 이후 병·의원 및 약국에서 대상자 여부가 자동 확인되며,
해당 질환으로 진료받을 때 혜택이 적용됩니다.
※ 적용 시점 유의사항
확진일로부터 30일 내에 신청하면 확진일부터 소급 적용
30일을 넘긴 경우 신청한 날부터 적용
산정특례란?
산정특례는 중증·희귀·난치질환처럼 치료가 오래 필요한 경우, 진료비 부담을
줄여주는 건강보장료 지원 제도입니다. 특정 질환으로 확진되면 본인부담률이
낮아져 같은 치료라도 비용 부담이 크게 감소합니다.
등록 기준을 충족하면 건보료공단에 신청해 등록할 수 있으며, 등록이 완료되면
전국의 병원·약국에서 자동으로 특례가 적용됩니다.
질환마다 적용 기간과 혜택 범위가 다르지만, 공통적으로 장기 치료 과정에서 환자가
꾸준히 진료를 이어갈 수 있도록 돕는 것이 이 제도의 목적입니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 산정특례는 진단 이전 진료비에도 적용되나요?
아닙니다. 특례는 확진 이후 발생한 진료부터 적용됩니다.
Q2. 등록이 승인되면 모든 병원에서 자동 적용되나요?
네. 등록이 완료되면 별도의 절차 없이 병·의원·약국에서 자동 조회됩니다.
Q3. 두 가지 이상의 질환이 있다면 어떻게 적용되나요?
질환마다 적용 기간과 부담률이 다릅니다. 해당 질환 기준에 따라 각각 적용됩니다.
Q4. 가족이 대신 신청할 수 있나요?
가능합니다.
다만 신분증, 위임장 등 추가 자료가 필요할 수 있어
방문 전 공단 지사나 고객센터에 문의하는 것이 좋습니다.
Q5. 적용 기간이 끝나면 자동 연장되나요?
질환별로 다르지만 일반적으로 자동 연장은 되지 않습니다.
적용 기간이 끝나기 전에 재등록 가능 여부를 확인해야 합니다.
