산정특례 제도는 일정 기준에 해당하는 질환으로 진료받을 때 적용되는
본인부담률을 확인하고 신청할 수 있도록 마련된 건강보장료 제도입니다.
특례 기간이 종료되기 전 안내된 기준을 충족하면 연장 신청을 통해 기간을
이어갈 수 있으며, 관련 절차와 기한은 질환별로 다르게 구성됩니다.
산정특례란?
산정특례는 일정 기준에 해당하는 질환을 가진 사람이
진료를 받을 때, 해당 항목에 대해 적용되는 본인부담률을
낮추도록 마련된 건강보장료 제도입니다.
암 · 희귀 질환 · 중증난치질환 · 중증치매 · 중증화상 · 결핵 및
잠복결핵 등으로 확인된 경우 등록할 수 있으며, 등록된
항목은 정해진 기간 동안 특례 규정이 적용됩니다.
이는 제공된 기준 안에서 진료비 부담을 줄일 수 있도록 구성된
제도이며, 등록 여부와 적용 기간은 개별적으로 확인할 수 있습니다.
산정특례 연장신청 대상(재등록)
연장은 기본 적용기간이 끝나는 시점에 제공된 기준을 충족하는 경우 신청할 수 있습니다.
◆ 암
기간 종료 시 잔존 여부와 전이 여부 및 재발 여부 등이 확인되고
관련 치료가 계속되고 있는 경우
◆ 희귀·중증난치질환
기간 종료 시 기존에 등록된 질환이 남아 있으며
재등록 기준을 충족한 경우
※ 신생아 호흡곤란증후군(P22)은 재등록 불가
◆ 중증치매
기간 종료 시 치매 관련 임상소견이 확인되고
CDR·GDS·MMSE 등 제공된 기준 수치를 만족하는 경우
※ 일부 수치는 신경심리검사 없이도 가능하며, 전문의 확진이 필요한 조건이 있음
◆ 중증화상
특례 종료일로부터 2년 이내에 고시에 제시된 수술을 받은 경우
그 수술의 시작일 기준 1년 이내 신청
단, 재등록은 1회만 가능하며 V306은 불가
산정특례 연장 신청절차
연장 절차는 신규 등록 방식과 동일하게 진행됩니다.
◆ 의료기관 방문
해당 질환에 대해 진료를 보고, 재등록 기준 충족 여부를 확인합니다.
◆ 신청서 작성·제출
의료기관에서 발급받은 산정특례 등록 신청서를 제출하거나,
요양기관에서 대행하는 방식도 가능합니다.
※ 중증화상 재등록은 반드시 공단 지사에 직접 제출해야 함
◆ 공단에서 처리 후 반영
제출된 신청서는 공단에서 확인 후 특례기간이 다시 반영됩니다.
연장 신청 기한(재등록)
연장 신청은 기본 기간 안에서 진행하며, 중증화상은 안내된 별도 기준에
따라 신청 시점이 달라질 수 있습니다.
◆ 대부분 질환
특례기간 종료 3개월 전부터 종료일까지 신청 가능
◆ 중증화상
특례 종료 후 2년 이내 관련 수술이 있는 경우
수술 시작일 기준 1년 이내 신청해야 함
재등록은 1회만 가능
산정특례 등록내역 확인방법
산정특례 등록 정보는 온라인 조회나 지사 방문 등 다양한 방법을 통해 확인할 수 있습니다.
◆ 홈페이지
공단 홈페이지 → 민원서비스 → 서비스 찾기 → 산정특례 등록내역 조회
◆ The건강보장료 앱
앱 실행 → 전체메뉴 → 민원 여기요 → 조회 → 산정특례 등록내역 조회
◆ 공단 지사 방문
본인: 신분증 및 열람 요구서 제출
대리인: 위임장 등 추가 서류 필요
방문 전 고객센터 또는 지사 문의 권장
연장 시 유의사항
1. 재등록은 기준 충족 시 가능하며, 기관에서 확인 후 적용됩니다.
2. 중증화상은 요양기관 대행 불가, 지사 제출이 필요합니다.
3. 일부 질환은 재등록이 제한될 수 있음(예: P22, V306 등).
4. 특례 적용 기간은 개별적으로 확인해야 합니다.
5. 기한을 넘기는 경우 연속 적용이 어려울 수 있습니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 산정특례는 어떤 경우 등록할 수 있나요?
→ 관련 기준에 해당하는 질환으로 확인된 경우 신청할 수 있습니다.
Q2. 산정특례는 자동으로 연장되나요?
→ 자동 적용 방식이 아니며, 기간 종료 전에 따로 신청이 필요합니다.
Q3. 재등록 신청은 언제 해야 하나요?
→ 대부분 종료 3개월 전부터 종료일까지 신청할 수 있으며, 일부는 별도 기준이 있습니다.
Q4. 재등록은 어디에서 신청하나요?
→ 의료기관 또는 공단 지사 절차를 통해 신청할 수 있으며, 질환별로 제출 방식이 다를 수 있습니다.
Q5. 등록내역은 어떻게 확인하나요?
→ 공단 홈페이지, 앱, 또는 지사 방문을 통해 조회할 수 있습니다.